TROU MACULAIRE

DEFINITION, DIAGNOSTIC

Le trou maculaire idiopathique, caractérisé par une déhiscence au centre de la rétine, survient essentiellement chez des personnes de plus de 60 ans suite à un décollement postérieur du vitré.

Le corps vitré est un gel qui tapisse la surface rétinienne en étant par endroits fermement solidaire à celle-ci. Lors du vieillissement naturel de l’œil, le vitré perd sa structure gélatineuse et se décolle de la rétine le plus souvent sans conséquence particulière. Parfois il persiste une adhérence au niveau de la macula qui va entrainer l’apparition d’un kyste, d’abord dans les couches superficielles de la macula, puis sur toute son épaisseur. A ce stade, si l’adhérence cède spontanément, il est possible d’observer des guérisons spontanées. Mais si l’adhérence vitréomaculaire persiste, alors le toit du kyste rétinien va s’ouvrir laissant place à un trou maculaire.

Le trou maculaire est le plus souvent unilatéral. Il  est responsable d’une baisse d’acuité visuelle centrale avec parfois des déformations (métamorphopsies). La baisse d’acuité visuelle est souvent importante (souvent inférieure à 3/10°), indolore, et survient rapidement. Habituellement le trou maculaire n’évolue pas vers le décollement de rétine donc la vision périphérique est conservée.

Image OCT (tomographie en cohérence optique) d’une adhérence vitréomaculaire avec kyste maculaire

ouverture du kyste avec trou maculaire

trou de grande taille avec séparation vitréo-maculaire

Le traitement du trou maculaire est chirurgical. L’opération consiste à retirer le cortex vitréen (vitrectomie postérieure) pour le remplacer par un mélange d’air et de gaz. Le gaz se résorbera en quelques semaines et sera remplacé par de l’humeur aqueuse sécrétée par l’œil. Tant qu’il y a du gaz dans l’œil, tout séjour en altitude ou voyage en avion est formellement interdit.

L’opération d’une durée de 30 à 45 minutes se fait habituellement sous anesthésie locale, en ambulatoire. Les suites opératoires sont habituellement indolores. A la sortie, vous aurez un bracelet vert qu’il faudra garder pendant toute la durée de résorption du gaz. Si une chirurgie doit être réalisée pour une autre raison, ce bracelet informera l’anesthésiste que vous avez du gaz dans l’œil.

Dans les jours qui suivent l’opération, il est classique de demander au patient de rester en position face vers le sol, même la nuit. Néanmoins ce paradigme évolue en fonction de la taille du trou. Il est malgré tout fondamental de ne pas dormir sur le dos pour éviter que les bords du trou ne soient plus en contact avec le gaz.

La chirurgie permet de fermer le trou dans plus de 90% des cas. En cas d’échec, il est possible de renouveler l’opération. L’acuité visuelle s’améliorera lentement, mais le niveau de récupération visuelle dépend de l’ancienneté et de la taille du trou.

Les complications de cette chirurgie sont essentiellement représentées par :

  • un décollement de rétine (1 à 3% des cas) nécessitant une nouvelle chirurgie,
  •  une infection oculaire (endophtalmie). Encore plus rare (1 cas pour 1000) mais grave car elle peut entrainer la perte définitive de l’œil. Elle se manifeste par des douleurs importantes et nécessite une prise en charge en urgence.
  • une hypertonie oculaire le plus souvent transitoire et modérée. En cas d’hypertonie importante, vous ressentirez des douleurs oculaires violentes avec maux de tête, nausées voire vomissements, justifiant évidemment une prise en charge en urgence.
  • une cataracte qui n’est pas vraiment une complication mais plutôt un effet secondaire de la chirurgie. Elle est quasiment systématique dans l’année qui suit la vitrectomie.