Rétinopathie diabétique

Physiopathogénie

La rétinopathie diabétique survient suite à un phénomène d’occlusion (ischémie) et d’hyper-perméabilité des capillaires rétiniens.

L'ischémie rétinienne entraîne une prolifération néovasculaire par le biais d’une augmentation de synthèse de facteurs angiogéniques. Cette néovascularisation est responsable d’hémorragies intravitréennes ou de complications plus redoutables comme les décollements de rétine tractionnels, ou les glaucomes néovasculaires. A ce stade, les risques de cécité sont importants.

L’hyperperméabilité capillaire peut évoluer vers l’apparition d’un œdème maculaire.

Présentation clinique

La baisse d’acuité visuelle est habituellement secondaire à un œdème maculaire ou à une complication de la rétinopathie diabétique (hémorragie intravitréenne...). L’œdème maculaire sera plutôt responsable d’une baisse d’acuité visuelle progressive alors que l’hémorragie intravitréenne, souvent importante et de survenue brutale, entraînera plutôt une baisse d’acuité visuelle d’emblée sévère. Parfois, de petites hémorragies suspendues dans la cavité vitréenne seront responsables d’une sensation de taches ou de filet dans le champ visuel.

Afin de préciser l’importance de la néovascularisation et/ou la maculopathie diabétique, il est parfois nécessaire de réaliser une angiographie fluorescéinique et un examen par tomographie en cohérence optique (OCT).

Le saviez-vous?

Alors que la plupart des complications de la rétinopathie peuvent être évitées par un dépistage et par un traitement adapté, la rétinopathie diabétique reste la première cause de cécité chez les patients de moins de 50 ans dans les pays industrialisés.

Après 15 ans de diabète, environ 2% des patients deviennent aveugles et 15% souffrent de déficience visuelle sévère.

Dépistage

Lors des examens ophtalmologiques de surveillance chez les patients diabétiques, il est fréquent de découvrir une rétinopathie avant toute manifestation clinique. Le dépistage de la rétinopathie diabétique représente donc un réel besoin de santé publique. L’objectif est de prévenir l’évolution de la rétinopathie diabétique vers des stades menaçant le pronostic visuel dont le traitement ne permet pas toujours d’éviter la cécité.

Le patient doit être informé de la nécessité d’obtenir un équilibre glycémique optimal afin de retarder la date d’apparition et la progression de la rétinopathie diabétique. L’hypertension artérielle doit également être équilibrée car elle a un effet synergique sur les complications liées au diabète.

L’objectif est d’obtenir une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 7%, une tension artérielle inférieure à 13/7, et d’arrêter une éventuelle intoxication tabagique.

Prise en charge spécialisée

Le principal traitement de la rétinopathie diabétique est représenté par la photocoagulation rétinienne au laser argon, réalisé en plusieurs séances sur l’ensemble de la rétine périphérique. Cette photocoagulation est proposée uniquement à partir d’un certain niveau de gravité car elle peut être responsable de séquelles fonctionnelles (réduction du champ visuel), ou d’hémorragie intravitréennes.

Le traitement de référence de l'oedème maculaire est aujourd’hui représenté par des injections intravitréennes répétées d’anticorps antiangiogéniques ou de corticoides. Ces injections peuvent être associées dans certains cas à une photocoagulation au laser.

En cas de complications (hémorragie intravitréenne, décollement de rétine) ou d'oedème maculaire tractionnel (photo), il sera souvent nécessaire de réaliser un traitement chirurgical par vitrectomie.