Occlusions vasculaires rétiniennes

Occlusion veineuse rétinienne

Les occlusions veineuses peuvent concerner la veine centrale rétinienne ou une de ses branches.

Clinique

Les patients sont habituellement âgés d’une cinquantaine d’années ou plus, avec des facteurs de risque d’athérosclérose (hypertension artérielle, diabète, tabagisme…). Une occlusion veineuse chez un sujet jeune nécessite de réaliser un bilan hématologique plus complet (anomalies de la coagulation, inflammation ou vascularites comme la maladie de Behçet…). Le principal facteur de risque ophtalmologique est l’hypertonie oculaire.

La  baisse d’acuité visuelle est brutale, indolore, et son importance varie considérablement en fonction des cas, pouvant aller de la simple perception des mouvements à une acuité visuelle quasiment normale.

La pathologie est habituellement unilatérale. Les deux principales complications sont représentées par l’œdème maculaire et la néovascularisation irienne ou rétinienne. La néovascularisation irienne (rubéose) peut évoluer jusqu’au glaucome néovasculaire dont le traitement est difficile.

Traitement

Il n’y a pas de traitement curatif des occlusions veineuses. Les traitements proposés aujourd’hui concernent les complications des occlusions, c’est à dire l’œdème maculaire ou la néovascularisation rétinienne.

  • Œdème maculaire : les injections intravitréennes de corticoides ou d’antiVEGF peuvent diminuer l’épaisseur maculaire et améliorer l’acuité visuelle mais il faut souvent répéter les injections sur plusieurs années.
  • Néovascularisation : la photocoagulation panrétinienne des territoires ischémiques permet d’éviter ou de stabiliser la néovascularisation comme pour la rétinopathie diabétique proliférante. Au stade de glaucome néovasculaire, plusieurs traitements sont utilisés, dont le laser et la chirurgie, mais le pronostic visuel reste péjoratif. L’énucléation ou l’éviscération seront proposées en cas de cécité associée à des douleurs importantes.

Occlusion artérielle rétinienne

Les occlusions artérielles, comme pour les occlusions veineuses, peuvent concerner l’artère centrale de la rétine ou ses branches.

Physiopathogénie

La cause emboligène est la cause la plus fréquente des occlusions artérielles. Au bout des quelques heures, on observe une mort cellulaire dans le territoire rétinien concerné. Si la macula est concernée, la baisse d’acuité visuelle sera irréversible. L’inflammation pariétale rencontrée au cours des vascularites artérielles (Horton, sarcoidose, lupus, périartérite noueuse…), peut également provoquer une occlusion.

Présentation clinique

Une occlusion de branche artérielle rétinienne peut être asymptomatique lorsqu’elle respecte la macula. Les occlusions de l’artère centrale se manifestent habituellement par une baisse d’acuité visuelle brutale, unilatérale, et sévère. Parfois, l’interrogatoire retrouvera des épisodes préalables de baisse d’acuité visuelle complètes, unilatérales, spontanément résolutives en quelques minutes (amaurose transitoire). Ces amauroses doivent être prise en charge rapidement.

Bilan étiologique

Il faudra rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires habituels comme le tabagisme, l’hypertension artérielle, et le diabète. Un bilan cardiologique est nécessaire afin de dépister des cardiopathies emboligènes (valvulopathies, troubles du rythme…) et des vasculopathies périphériques (sténose carotidienne…). La maladie de Horton (artérite giganto-cellulaire) est une étiologie à évoquer systématiquement, surtout en cas d’amaurose transitoire associée à des céphalées temporales, d’une artère temporale rigide, ou d’une altération de l’état général.

Traitement

Il n’existe pas de traitement permettant de rétablir l’acuité visuelle, mais la prise en charge urgente est nécessaire afin d’éliminer et de traiter rapidement une cause qui menacerait le pronostic vital. Un traitement antiagrégant plaquettaire prophylactique est régulièrement prescrit, en l’absence de contre-indication, afin de diminuer les risques d’occlusion artérielle rétinienne bilatérale et d’accident vasculaire cérébral.