LE LARMOIEMENT

Le larmoiement est défini comme un écoulement de larmes continuel ou intermittent, survenant alors dans certaines situations. Il peut être clair, ou sale. Suivant les caractéristiques de ce larmoiement et les signes cliniques associés (douleur, épisodes de surinfection, tuméfaction),  l’origine du larmoiement peut être suspectée. L’examen clinique des paupières, de la surface oculaire et les manœuvres instrumentales sur les voies lacrymales (sondage, lavage), permettront de poser le diagnostic.

Quelle que soit son origine, le larmoiement peut se compliquer d’eczématisation des paupières. 

Larmoiement de l’enfant lié à une imperforation des voies lacrymales congénitale

Physiopathologie

A la naissance ou peu de temps avant, le canal lacrymo-nasal doit s’ouvrir, afin de pouvoir drainer les larmes produites par la glande lacrymale, jusque dans les narines. Il arrive que cette ouverture ne se produise pas correctement, avec une persistance de fines membranes obstruant la lumière du canal : il s’agit de l’imperforation des voies lacrymales, pouvant être uni ou bilatérale.

Signes cliniques

Cliniquement, cette imperforation se traduit par un larmoiement, les larmes produites ne pouvant s’écouler par les voies lacrymales, le trop plein de larmes au niveau de la surface oculaire ruissèle sur les joues. Il s’agit donc d’un larmoiement clair, présent dès la naissance. Ce larmoiement s’accompagne fréquemment de surinfections,  se traduisant par des sécrétions jaune-vert , notamment en période d’encombrement des voies aériennes supérieures (rhinopharyngites, rhinites…). Le diagnostic est clinique, il n’y a besoin d’aucun examen complémentaire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel principal est le glaucome congénital, pathologie rare mais sévère, qui se traduit également par un larmoiement, toujours clair, sans surinfection, et avec un aspect de « grands et beaux yeux bleus » de l’enfant.

Un corps étranger au niveau de la surface oculaire, une kératite ou une conjonctivite  peuvent  donner les mêmes signes, mais sur un mode aigu, et rarement à la naissance. Ils cèderont avec un traitement adapté.

Dans plus de 90% des cas, l’ouverture des voies lacrymales se fait malgré tout spontanément durant la première année de vie.

 Lorsque ce n’est pas le cas, un traitement chirurgical peut être proposé.

Traitement

Il consiste à réaliser un sondage de la voie lacrymale obstruée à l’aide de sondes rigides métalliques, puis de mettre en place dans le même temps opératoire une sonde souple en silicone qui sera laissée en place quelques mois, afin d’éviter un nouveau rétrécissement du canal lacrymo-nasal. Cette sonde est amarrée à la paupière inférieure, n’est pas blessante pour la surface oculaire, et n’est pas gênante pour l’enfant. Elle est peu ou  pas visible.

Cette intervention est réalisée après l’âge d’1 an, sous anesthésie générale obligatoirement. Le geste étant relativement rapide, l’anesthésie générale dure moins de 30 minutes et l’intervention est ainsi programmée en ambulatoire.

Un traitement par collyre associant des antibiotiques et des anti-inflammatoires stéroidiens est prescrit pendant quelques semaines.

La sonde est retirée au bout de 3 à 5 mois, en consultation. Un nouveau passage au bloc opératoire n’est donc pas nécessaire.

L’efficacité du geste est rapide, le larmoiement se tarit en général en quelques jours seulement.

Complications

Lorsque les membranes obstruant le canal lacrymo-nasal sont trop épaisses, ou s’il existe une malformation associée notamment osseuse, il est parfois impossible de mettre en place la sonde souple. Une autre intervention chirurgicale la dacryocystorhinostomie pourra alors être proposée lorsque l’enfant sera plus grand.

Une épistaxis légère (saignement de nez), et l’œil un peu rouge sont fréquents et rapidement résolutifs, sans aucune gravité.

Le larmoiement de l’adulte lié à une atteinte des voies lacrymales

Il peut être lié à des anomalies de chaque portion des voies lacrymales, depuis le point lacrymal jusqu’au canal lacrymo-nasal.

Anomalie du point lacrymal

Il peut s’agir d’un rétrécissement, d’une sténose complète ou d’un ectropion du point lacrymal (le point lacrymal n’est alors plus au contact du globe oculaire). Le système de drainage des larmes est donc interrompu dès son origine. Un geste chirurgical simple peut être proposé selon la gêne occasionnée : agrandissement du point lacrymal, pose de clou trou en silicone, repositionnement de la partie lacrymale de la paupière.

Ces gestes chirurgicaux rapides se déroulent sous anesthésie locale pure, en soins externes (cf parcours du patient).

Sténose du canalicule lacrymal.

Elle est souvent secondaire à une infection virale, notamment l’herpès. Cette atteinte des voies lacrymales est de traitement difficile, avec des résultats souvent décevants et des chirurgies parfois itératives. Nous ne pratiquons pas ces interventions (chirurgie réparatrice et conservatrice des canalicules, lacorhinostomie).

Anomalies du sac lacrymal.

Elles sont variées, depuis l’atrésie du sac lacrymal (post traumatique, post radiothérapie) aux tumeurs bénignes ou malignes, en passant par les lithiases ou les diverticules. Le traitement est chirurgical, plus ou moins complexe.

Sténose du canal lacrymo-nasal

C’est la pathologie la plus fréquemment en cause dans le larmoiement acquis de l’adulte. Elle apparaît après l’âge de 50 ans et sa fréquence augmente avec l’âge.

La sténose est en générale située à la partie basse du canal, au niveau de la valve de Hasner, à l’abouchement dans la fosse nasale. L’étiologie en est alors le plus souvent une inflammation chronique de la muqueuse nasale (rhinite chronique, polypose nasale), une infection bactérienne aiguë, ou un défaut d’hygiène nasale. Le larmoiement clair est permanent, parfois les patients décrivent des douleurs de mise en tension des voies lacrymales, et des épisodes de complications infectieuses comme les dacryocystites aiguës peuvent survenir.

Le diagnostic repose sur l’examen clinique et le dacryoscanner (exploration scanner des voies lacrymales avec instillation de produit radio opaque allant opacifier la voie lacrymales jusqu’à son rétrécissement).

De façon plus rare, des maladies générales (maladie de Wegener, lupus) ou des tumeurs de la voie lacrymale ou de voisinage (sinus, fosse nasale) peuvent être à l’origine de la sténose du canal lacrymo-nasal. L’examen ORL et le scanner permettront d’établir le diagnostic étiologique.

 

Le traitement est chirurgical : il consiste suivant les cas, soit à l’intubation des voies lacrymales sténosées et à la mise en place d’une sonde pendant plusieurs semaines à plusieurs mois (cf larmoiement de l’enfant), soit à faire une dacryocystorhinostomie.

 

La dacryocystorhinostomie peut être réalisée soit par voie externe (incision cutanée à l’angle interne de l’œil), soit par voie endonasale (pas de cicatrice, intervention faite conjointement avec un chirugien ORL). Une intubation des voies lacrymales par une sonde en silicone bicanaliculo-nasale est généralement associée, elle est retirée avec un délai de quelques semaines à quelques mois lors d’une consultation.

Le principe de la dacryocystorhinostomie est de rétablir une communication entre le sac lacrymal et la fosse nasale, en shuntant l’obstacle bas situé. Elle nécessite la réalisation d’une ostéotomie (création d’un néo passage en faisant une brèche osseuse).

 

Les complications per opératoires (pendant l’intervention ) sont essentiellement les hémorragies, blessure de la muqueuse nasale, ou des complications liées à l’oestéotomie.

Les complications post-opératoires comprennent les hémorragies et œdème, l’emphysème (présence d’air dans les tissus sous cutanés, liée à la mise en relation directe avec l’air des fosses nasale. Il est interdit de se moucher et d’éternuer dans les suites immédiates de cette intervention), l’infection (cellulite orbitaire). A distance, en cas de voie d’abord externe, la cicatrice cutanée peut être disgracieuse voire rétractile, une reprise chirurgicale peut parfois être nécessaire. La douleur est rare, signant souvent une complication. En cas de pose de sonde, elle peut s’extérioriser avant son ablation, ce qui implique soit sa remise en place par voie endoscopique, et si ce n’est pas possible, son ablation anticipée.

Enfin la complication la plus fréquente de la dacryocystorhinostomie est l’échec, avec réapparition du larmoiement. Ceci doit conduire à l’analyse des causes d’échecs et à une reprise chirurgicale.

Larmoiement de l’adulte à voies lacrymales perméables.

Une malposition de la paupière inférieure (entropion ou ectropion, cf les chapitres correspondant), peut entraîner un larmoiement par phénomène irritatif dans l’entropion (cils frotteurs sur la cornée), ou par relâchement de la paupière et donc perturbation du trajet d’écoulement des larmes dans l’ectropion.

Leur traitement est chirurgical (cf chapitres entropion et ectropion).

Enfin, de nombreuses causes locales ou générales peuvent induire un larmoiement, comme la présence d’un corps étranger à la surface oculaire, une conjonctivite allergique, un glaucome aigu, une inflammation endoculaire, une dysthyroïdie… leur traitement est le plus souvent médical.

La sécheresse oculaire est également une cause fréquente de larmoiement paradoxal, réflexe. L’inflammation cornéenne provoquée par le manque de larmes et la modification du pH lacrymal, est à l’origine d’un arc réflexe induisant une production soudaine de larmes. Il n’est donc pas rare que les patients souffrant d’une sécheresse lacrymale présentent des phases alternantes de larmoiement et de symptômes de sécheresse (prurit, sensation de grains de sable…). Le traitement de ce larmoiement est bien entendu l’instillation régulière de larmes artificielles.